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Patologia della mano nei musicisti

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                                                                   Patologia della mano nei musicisti 


prof Yves Allieu 

II problemi della mano sono frequenti nei musicisti, dei quali n'è colpito circa il 60% degli strumentisti d'archi. Il musicista dilettante, anche se pare meno esposto del professionista, il quale deve essere considerato come uno sportivo, non n'è meno esposto; meno allenato del professionista, la sua passione per la musica può imporgli una richiesta eccessiva probabile fonte di alcune patologie, oggi meglio note. L'uso intenso, in posture errate, può provocare o evidenziare alcune affezioni della mano. Inoltre, la patologia chiamata "distonie di funzione", dovuta ad un'alterazione della coordinazione neuromuscolare, è specifica della patologia della mano dei musicisti.

TENDINITI E TENOSINOVITI Sono provocate da microtraumatismi secondari a sforzi troppo intensi, troppo veloci, ripetuti troppe volte; questa lesione corrisponde a ciò che gli anglosassoni chiamano " overuse sindrome"; tale patologia assomiglia alla tendinite degli sportivi. Nei pianisti e violinisti si possono riscontrare tendiniti degli estensori, dei flessori delle dita. Nei violinisti, l'epicondilite (dolore nella parte esterna del gomito, per un sovraccarico dei tendini estensori del polso) del braccio dell'archetto, è molto frequente. All'origine ci può essere un'errata pratica strumentale che deve essere corretta, cui si deve associare talvolta una terapia medica con antinfiammatori e riposo. La ripresa dell'attività musicale deve essere progressiva, con un programma stabilito e specifico per ogni strumento. Dello stesso ordine delle patologie tendinee, sono da segnalare le sublussazioni dei tendini estensori del IV e V dito a livello dell'articolazione metacarpo falangina (MCF). Si apprezza uno scatto, una sensazione di blocco quando la sublussazione è mobile, l'impossibilità di allargare le dita quando la sublussazione è fissa. La causa può essere una malformazione anatomica a livello dei retinacula dei tendini estensori, o più raramente un trauma. Il trattamento può essere allora chirurgico con la lisi dei retinacula e la fissazione in posizione corretta. Spesso si tratta di errori del gesto e l'atto chirurgico è allora inutile.

SINDROMI DA COMPRESSIONE NERVOSA Si manifestano con alterazioni della sensibilità, con parestesie (formicolio) alle dita. La compressione del nervo mediano al canale del carpo, può colpire un pianista, un violinista o chi suona strumenti a fiato. La compressione del nervo ulnare, del plesso brachiale e dei vasi alla base del collo è più frequente trai i violinisti. I fattori causali sono diversi: 1- Errori posturali: flessione eccessiva del polso (compressione del mediano al carpo), o al gomito (compressione del nervo cubitale), retropulsione delle spalle e rotazione del collo (sindrome da compressione vascolo-nervosa dello stretto toracico e del plesso brachiale). 2- Ipertrofie muscolari: la pratica strumentale richiede uno sforzo muscolare importante. L'ipertrofia muscolare che consegue ad un allenamento intensivo può favorire le compressioni nervose. 3- Tenosinoviti (l'infiammazione dei tendini flessori della mano possono comprimere il nervo mediano al carpo). Queste compressioni reagiscono bene al riposo, alla correzione della postura, al trattamento con Fans. In certi casi si deve ricorrere alla terapia chirurgica per risolvere la compressione al carpo. Il gesto chirurgico è semplice, ma vi si deve ricorrere solo dopo ogni tentativo conservativo. La sindrome dello sbocco toracico risponde bene alla riabilitazione, la sindrome del cubitale al gomito risponde alla correzione delle posture errate e, se è necessario, al riposo con tutore di immobilizzazione del gomito in estensione.

PATOLOGIA ARTICOLARE L'iperlassità articolare, ritenuta vantaggiosa fin dai tempi di Paganini, può essere pregiudiziale. È il caso dei fiati in cui può esserci limitazione della libertà di quelle dita che devono fare delle pressioni ben precise. Il problema che si riscontra frequentemente è un dolore all'articolazione trapezio-metacarpale alla base del pollice, segno premonitore di artrosi rivelata o provocata dall'attività musicale. È frequente nei pianisti e violinisti; nei primi, il pollice ha un ruolo molto importante. Nel violinista, una scorretta tenuta dello strumento, con il pollice mal posizionato, può esserne la causa. La terapia medica può esser completata dall'uso di un tutore. Si devono correggere i difetti posturali.

TRAUMI DELLA MANO NEI MUSICISTI. Qualunque trauma alla mano in un musicista deve essere preso sul serio. Il motto" non ci sono piccole lesioni ella mano", è qui particolarmente adatto. Il concetto di urgenza e di servizio specializzato (S.O.S. Mano) sono di importanza capitale. ; anche la sensibilità dei polpastrelli è importante. Qualunque ferita minima della mano, deve essere valutata chirurgicamente per escludere una lesione nervosa. Se questa c'è occorre fare in urgenza una sutura con microscopio chirurgico. Tutte le alterazioni della sensibilità del polpastrello possono alterare l'attività musicale. Un violinista colloca le dita a decimi di millimetro di distanza uno dall'altro. L'immobilizzazione della mano in caso di fratture, lussazioni o distorsioni, deve esser il più breve possibili e seguita dalla riabilitazione precoce per evitare qualunque irrigidimento della mano. La riduzione precoce e la fissazione stabile permettono una rieducazione immediata del dito fratturato possono richiedere un intervento chirurgico con mezzi di sintesi miniaturizzati, (viticchi). In caso di amputazione distale, si deve cercare di conservare la lunghezza massima possibile del dito. Allo stato attuale i reimpianti digitali hanno successo circa nel 90% dei casi.

LE DISTONIE DI FUNZIONE Ben nota a Raoul Tubiana e Philippe Chamagne, sono paragonate a torto al crampo professionale, perché in questi casi non esiste "crampo muscolare" doloroso. In alcune condizioni (certi passaggi difficili di un brano), le dita, quasi sempre, il IV e V, sfuggono al controllo del musicista, perdono la loro agilità, hanno movimenti anormali, tutti senza dolore. Queste distonie sono dovute ad alterazioni della coordinazione neuro-muscolare della "mano periferica", da parte della "mano centrale". La "mano periferica", o "mano oggetto" (J-H Levame) è sotto la dipendenza della complessa coordinazione neuro-muscolare. Questa coordinazione che occupa una parte molto importante dell'area frontale della corteccia cerebrale, è automatica, sotto corticale. Risponde alla "mano immagine" iscritta nel cervello (J-H. Levame). La mano del musicista è la "mano centrale" (o la mano-immagine). Questo spiega come la "mano periferica" (o mano oggetto) praticamente uguale in tutte le persone, sia così differente a livello di performance. La mano differisce non per le particolarità anatomiche, ma per le sue possibilità funzionali che dipendono dalla "mano centrale". Questa "mano centrale" dirige, attraverso un'infinità di circuiti infinitamente complessi, la "mano periferica". Questi circuiti intergrano la coscienza, ma anche i centri dell'udito, della vista, dell'equilibrio, del tono posturale di tutto il corpo, come anche i centri della memoria. La mano del musicista è anche sottomessa agli umori affettivi, alla sensibilità personale dell'artista ed è un'emanazione dell'essere nella sua globalità. La "mano centrale" si perfeziona continuamente con l'esercizio. Questa plasticità cerebrale dipende dal talento personale, ma soprattutto dalla volontà nella ripetizione del gesto. La coordinazione, cosciente all'inizio del movimento che essa cerca di produrre, diventa in seguito automatica. L'allenamento, a tutte le età, crea, seleziona e rinforza miliardi di circuiti cerebrali che normalmente non sono utilizzati. Quest'equilibrio complesso tra " mano centrale e mano periferica" può essere distrutto da una perturbazione di tipo organico, in particolare posturale, da una variazione del gioco strumentale, da un cambiamento di insegnate, da un traumatismo psicologico. Lo squilibrio agisce sugli elementi più deboli del complesso, in genere il IV e V dito, con alterazioni della coordinazione, per ciò lo studio delle distonie di funzione deve essere fatto con il musicista e il suo strumento. Le distonie di funzione colpiscono soprattutto il IV e V dito della mano del pianista o del violinista. In questi casi la mano appare assolutamente normale, ma un esame clinico minuzioso evidenzia atteggiamenti viziati, squilibri muscolari. Questi squilibri stanno soprattutto a livello della spalla e del rachide in toto. È possibile allora trovare una spalla elevata, una proiezione in avanti delle spalle, un atteggiamento viziato del rachide o del bacino; negli arti superiori si riscontra un abbassamento dell'arco trasverso metacarpo falangeo del IV o V dito, rispetto alle altre dita, un atteggiamento della mano in pronazione. Il trattamento si basa sulla rieducazione che non va diretta solo ai muscoli della mano e dell'avambraccio, ma a tutto il riequilibrio del corpo. La rieducazione impone una presa di coscienza, da parte del musicista, degli atteggiamenti errati all'origine dei problemi. È necessario un riequilibrio muscolare. Deve seguire un re apprendimento della pratica musicale, usando in modo corretto il corpo ed i nuovi adattamenti gestuali. Il terapeuta deve aiutare il musicista a trovare la posizione migliore, in funzione della propria morfologia e delle esigenze dello strumento. A volte può occorrere un adattamento dello strumento stesso (mentoniera per posizionare meglio il violino). I tutori possono essere utili per correggere atteggiamenti viziati (tutore per il pollice, per stabilizzare le IFP del IV e V dito). L'assunzione di una reazione psicologica è indispensabile. Se il trattamento è stato ben condotto, è possibile guarire oltre la metà delle DF. Si deve però insistere sul fatto che l'approccio deve essere precoce, in quanto quando una DF si è stabilizzata è molto difficile trattarla e i risultati sono in funzione dell'anzianità della patologia. La patologia della mano e dell'arto superiore del musicista è un'iperspecialità medica. Richiede consulti specialistici pluridisciplinari con chirurghi della mano, rieducatori specializzati psicologi e maestri di musica. Il ruolo di questi ultimi è molto importante. E il dialogo tra il corpo medico e professori di musica che aiuterà a fare i progressi, questa specialità è attualmente in pieno sviluppo e avrà un ruolo sempre più importante negli anni a venire. Per concludere si deve insistere sul ruolo della profilassi, a livello delle scuole e conservatori.

*Y. ALLIEU Professeur a la Faculté de Médecine de Montpellier (France) Capo del servizio di ortopedia e di chirurgia (dalla rivista Médecine des arts)

tradotto da Cristina Franchini